商业保险信息平台或与国家医保信息平台信息共享 有望赋能保险产品升级 提升理赔效率

财联社6月21日讯（记者 王宏）财联社记者从业内获悉，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）已在征求各省份医保部门的意见。要在“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，助力多层次医疗保障体系建设。

业内分析师指出，若医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。

商业健康险信息有望与医保信息实现共享

《征求意见稿》显示，国家金融监督管理总局(以下简称金融监管总局)和国家医疗保障局(以下简称医保局)达成协议，将充分发挥各自优势，共同推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享。

计划在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，满足人民群众多样化差异化的健康保障需求，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，助力多层次医疗保障体系建设。

合作形式上，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

医保数据共享放开对保险业有何影响？东吴非银指出，若医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。

此外，东吴非银还表示，有利于进一步强化商业保险公司在医保体系中的风险管控力度，加大与监管机构协同力度，利用公司自身风控技术为基金风险管控提供便利，充分发挥自身联系客户和健康服务机构作用提升客户医疗专业支持，加强保障全过程风险管理。

医保数据放开赋能保险业发展 惠民保有望打破“不可能三角”

《征求意见稿》还指出，具体合作形式上，包括：通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析。通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作。

东吴非银表示，具体险种的影响上，对大病保险而言，医疗数据共享放开提升商业保险公司数据获取效率，充分发挥其数据收集和分析能力，更好发挥保险公司经办及控费专业优势，加强商业化控制减损，优化大病保险承办效果，扩大商保经办程度。

对长期医疗保险而言，医保数据共享放开克服医疗通胀问题，满足了长期医疗险数据需求，双向对接实现了动态定价、个性化定价，有效抑制逆向选择及道德风险，实现长期医疗保险产品定价与实际风险趋同。对惠民保而言，有望推动产品设计流程科学化和市场化，在续保条款、浮动费率、投保范围上实现更符合商业保险承保设定，并在精细定价基础上提升盈利性，打破“医保局主导，政府指导”、“居民普惠受益”与“保险公司盈利”之间“不可能三角”，助力惠民保可持续发展。

《征求意见稿》还显示，中国银行保险信息技术管理有限公司(以下简称中国银保信)为金融监管总局方面的技术执行机构，负责商业健康保险信息平台的运行管理，会同上海保险交易所股份有限公司(以下简称保交所)，在金融监管总局指导监督下与医保局指定或授权的部门机构共同协商，依法依规开展合作，建设好、运维好信息共享所需的信息系统，健全完善工作流程、技术标准和管理制度。

实际上，随着“数据二十条”颁布、国家数据局组建、各地积极探索数据要素放开，我国数据要素市场化建设持续推进。业内人士表示，鉴于全国统一的医保数据量大、更新快、价值大，医保数据要素具备率先流通、应用潜力。医保数据共享放开打破医疗信息“信息孤岛”，赋能保险业发展。